MENU

カルテ

※ご入力いただいたお客様の個人情報の取り扱いにつきましては、プライバシーポリシーをご参照ください。

お客様情報

お名前必須
生年月日必須	年月日
電話番号	- -
メールアドレス必須

エピレーションカウンセリング

アレルギー必須	無し光花粉食べ物金属その他 ※「その他」の場合は具体的なアレルギーをご記入ください
体質・持病等必須	無しアトピー性皮膚炎糖尿病心臓疾患放射線治療高血圧てんかんケロイド体質婦人科系疾患ピルの服用閉経
治療中の病気必須	現在、病気の治療を受けていますか？いいえはい ※「はい」の場合は具体的な病名をご記入ください
服用薬必須	現在、服用されているお薬はありますか？無いある
健康状態必須	良い普通悪い ※「悪い」の場合は具体的な状態をご記入ください
生理周期	正常不順無し
肌トラブル必須	以前、肌トラブルがあったことがありますか？いいえはい ※「はい」の場合は具体的な状態をご記入ください
手術について必須	これまでに大きな手術を受けたことはありますか？または受ける予定はありますか？いいえはい ※「はい」の場合は具体的な状態をご記入ください
脱毛について必須	これまでに脱毛の施術を受けたことはありますか？ないある
施術した脱毛方法	直前の質問に「ある」と回答した方のみご記入ください。光脱毛ニードル脱毛レーザー脱毛
気になる箇所必須	ワキひざ下ひざ上肘下肘上手指ほほおでこ胸毛背中乳輪周りおへそ周りうなじ鼻下足指 Vライン Iライン Oラインその他 ※「その他」を選択した場合は具体的な箇所をご記入ください
当店を知ったキッカケ必須	google検索 yahoo検索インスタグラム Googleマップ通りすがり友人・知人の紹介その他 ※「その他」を選択した場合は具体的なキッカケをご記入ください
施術に対するご要望必須	痛み効果費用施術時間その他 ※「その他」を選択した場合はご要望をご記入ください